Lokal aftale om samarbejde for borgere med hoftebrud

I perioden 2024-2026 indgår Regionshospitalet Randers og de fire klyngekommuner: Favrskov, Norddjurs, Syddjurs og Randers et forpligtende samarbejde om at forbedre forløbet for borgere med hoftebrud. Det er afgørende, at der tidligt efter bruddet sættes ind med mobilisering og genoptræning, og at der arbejdes med systematisk opsporing og forebyggelse af komplikationer i den første kritiske tid efter operation og efter udskrivelse. Denne samarbejdsaftale er udarbejdet med henblik på at styrke samarbejdet mellem hospital og kommuner og sikre klare aftaler omkring borgernes forløb.

1.1 Målgruppe

Alle borgere over 65 år, der opereres for et hoftebrud, omfattes af samarbejdsaftalen– uanset om borgerne bor i eget hjem, er på midlertidigt ophold eller bor på plejehjem.

Borgere med hoftebrud er ofte skrøbelige og har komplekse problemstillinger. Derfor tilstræbes hurtig operation. Efter operationen iværksættes relevant pleje og behandling med fokus på mobilisering, ernæring og geriatri. Koordineringen af forløbet muliggør hurtig udskrivelse, som regel 3 dage efter operation.
Læs yderligere om forløbene: Hoftenære lårbensbrud - forløbsbeskrivelse (e-Dok)

2.1 Daglig mobilisering

Hospitalet sikrer, at alle borgere, der kan mobiliseres, bliver mobiliseret inden for 24 timer efter operationens start. Hospitalet skal også sikre, at borgeren mobiliseres mindst 3 gange dagligt, fx i forbindelse med hovedmåltider.

Mobilisering indbefatter:

• at borgeren er mest muligt ude af sengen fx. sidder oppe i stol til alle måltider og går til toilet
• at borgeren rejser sig og sætter sig i stol fx. I forbindelse med måltider og personlig pleje
• at borgeren går med aktuelt gangredskab fx. gang til madvogn og gang til toilet.

2.2 Genoptræning

Borgerne får træning ved fysioterapeuter to gange dagligt og der udleveres træningsprogram:

• Øvelsesprogram og forholdsregler til patienter der har fået halvprotese i hoften
• Øvelsesprogram til patienter der har fået glideskrue eller marvsøm

Borgerne modtager gangtræning og funktionstræning/ADL-træning samt respirationsfysioterapi ved behov. Fysioterapeuterne har ansvar for at udarbejde en genoptræningsplan i samarbejde med borgeren.

Genoptræningsplanen sendes elektronisk til kommunen og udleveres til borgeren.

2.3 Ernæring og fejlsynkning

Hospitalet sikrer sufficient ernæring og væskeindtag under indlæggelsen og screener for fejlsynkning for at forebygge komplikationer. Der udarbejdes ernæringsplan for alle borgere, der omfatter:

• Udregning af BMI, energi og proteinbehov, ordineret kostform og evt. energi- og proteindrikke (ernæringsrecepter ved udskrivelse).
• Stillingstagning til monitorering (hyppighed af kost, væskeregistrering, vejning og re-screening).

Ved udskrivelse skal hospitalet formidle ernæringsplan og udfordringer med fejlsynkning til primærsektor via udskrivningsrapport, genoptræningsplan og mundtlig overlevering (ved behov). Hvis borger udskrives til eget hjem, udleveres der fortykningsmiddel til to døgn og madservice anbefales ved behov for gratinkost.

2.4 Geriatrisk tilsyn

Alle borgere med hoftebrud skal tilses af en geriater under indlæggelsen. Geriateren laver et tilsyn af borgeren med et bredt fokus på borgerens funktionsevne, skrøbelighed og medicinske komplikationer.
Se Ortogeriatrisk forløbsbeskrivelse

Geriateren vurderer, om der er akutte medicinske problemstillinger, der skal behandles under indlæggelsen og om der er behov for ambulant opfølgning og udredning for andre tilstande via Ældresygdomsklinikken eller egen læge.

Behandlingsplanen formidles til relevant fagpersonale på hospitalet, til borger og pårørende, til kommunen som korrespondancebrev og til egen læge via notat i epikrise (markeres med rød, gul eller grøn ift. hastegrad for evt. opfølgning).

Inden for syv dage efter udskrivelse ringer geriatrisk sygeplejerske til borgeren som opfølgning på det geriatriske tilsyn.

2.5 Hjælpemidler

På første postoperative dag vurderes borgerens behov for hjælpemidler. Ved udskrivelse sørger hospitalet for at bestille relevante hjælpemidler til borgeren ifølge gældende aftale med kommunerne. Planlægning af udskrivelse og bestilling af hjælpemidler foregår i dialog mellem hospitalet og en udskrivningskoordinator fra kommunen.

Kommunerne leverer de bestilte hjælpemidler, så de er klar i hjemmet når borgeren udskrives, så mobilisering kan igangsættes i borgerens hjem.

2.6 Åben kontakt til hospitalet i 72 timer efter udskrivelsen

Borgere, der er blevet opereret for et hoftebrud, bliver udskrevet med en åben kontakt til hospitalet.

Hospitalet har behandlingsansvaret de første 72 timer efter udskrivelsen, hvilket betyder, at hjemmesygeplejersken eller andre fagfolk kan kontakte Ortopædkirurgisk Sengeafsnit med henblik på afklaring af aktuelle problematikker, der er relateret til hoftebruddet.

Inden kontakt til hospitalet, skal flg. være afklaret:

1. Læs patientvejledningen: www.randers.rm.dk/685210
2. Vurder borgerens situation som beskrevet i Randersmodellen.
   Læs om Randersmodellen på www.randers.rm.dk/1260999
3. Overvej om årsagen til borgerens symptomer er en anden end hoftebruddet, og det derfor er egen læge/lægevagten, du skal kontakte
4. Læs de seneste notater i journalen/omsorgssystemet
5. Hav relevante oplysninger klar som f.eks.
   o BT, puls, temperatur, vejrtrækning
   o Bevidsthedsniveau
   o Operationssårets (cicatricen) udseende
   o Tarmfunktion
   o Medicinliste
   o Nuværende sygepleje
   o Nuværende hjælp til personlig pleje og praktisk bistand
   o Andre forhold som madservice, hjælpemidler, daghjem, træning og bolig.

Se også Opfølgning ved hoftebrud - info til fagfolk - Fagperson - Regionshospitalet Randers

3.1 Systematisk måling af værdier

Personale skal systematisk måle TOBS, foretage smertescreening, følge op på borgers indtag af væske, udskillelser og operationssår. Hyppighed af målinger og handlinger på baggrund af målingerne er beskrevet i bilag 1 Vejledning til sundhedspersonale, hvortil der er udarbejdet flowchart for handlinger (bilag 2 Flowchart).

Her er det også beskrevet, hvilke faggrupper, der skal varetage målingerne.

Hvornår målingerne skal udføres, skal være beskrevet og fremgå tydeligt for plejepersonalet i den elektroniske omsorgsjournal. Kommunerne skal udarbejde en arbejdsgang, der sikrer dette.

3.2 Daglig mobilisering

Daglig mobilisering er væsentlig for at borgeren kan genvinde sit funktionsniveau. Borgeren skal mobiliseres inden for 24 timer efter udskrivelse.

Det vurderes, at borgere med CAS score på 5 eller mindre skal have hjælp til den daglige mobilisering. Derfor er det væsentligt, at der visiteres/afsættes tid til at plejepersonalet kan mobilisere borgeren min. tre gange dagligt.

Der udarbejdes protokol med få relevante øvelser som plejepersonalet kan vejlede borgeren i at udføre afhængigt af borgerens funktionsniveau. Indhold i mobilisering skal være beskrevet og fremgå tydeligt for plejepersonalet i den elektroniske omsorgsjournal.

3.3 Genoptræning

Kommunerne skal påbegynde genoptræning inden for syv dage efter borgeren er udskrevet fra hospitalet. Enheden, der modtager genoptræningsplanen, kan med fordel kontakte plejepersonalet for status på daglig mobilisering og evt. behov for sparring herom.

Progressiv styrketræning, balance- og koordinationstræning skal indgå som elementer i genoptræningen. Hvis borger ikke kan medvirke til progressiv styrketræning, skal der fokuseres på funktionstræning. Der udarbejdes en protokol for genoptræning af borgere efter hoftebrud med relevante øvelser som kommunerne kan følge.

3.4 Ernæring og fejlsynkning

Hvis borgeren har udfordringer med fejlsynkning, er det angivet i genoptræningsplanen fra hospitalet. Kommunerne iværksætter nødvendige tiltag og følger op på implementeringen heraf og foretager revurdering.

Kommunerne sikrer at borger får tilbudt kost med rette konsistens, evt. via madservice.

3.5 Udskrivningsdag

Kommunerne skal tilstræbe, at det er sygeplejersker eller SOSU-assistent, der besøger borgeren på dagen for udskrivelse jf. systematisk måling af værdier.

Samarbejdsaftalen godkendes i starten af LKT sammenhængende hoftebrudsforløb for den periode, hvor LKT’et foregår. I slutningen af 2026 vil projektet blive evalueret af de involverede teams, og der vil blive lavet et forslag til forankring, videre samarbejde om målgruppen og vedligeholdelse af eventuelt udarbejdet materiale.

Forslaget vil blive sendt til godkendelse hos ledelsen i kommunerne og hospitalet samt i relevant samarbejdsforum mellem kommunerne og hospital.

Daglig mobilisering

Daglig mobilisering indeholder følgende tre elementer:

• Ud af seng; Ude af sengen mest muligt, evt. med middagshvil ved behov.
• Rejse sig og sætte sig i stol; I forbindelse med måltid, toilet, personlig pleje m.v.
• Gang med aktuelt gangredskab; Gang til køkken, gang til toilet m.v.

Genoptræning under indlæggelse

Systematisk daglig genoptræning ved fysioterapeut med henblik på generhvervelse af basale funktioner.

Tidlig mobilisering

Mobilisering inden for 24 timer efter operationen, hvor borgeren enten selvstændigt eller assisteret er ude af sengen til siddende stilling, stående stilling eller gang, afhængigt af borgerens almene tilstand.

Bilag 1: Vejledning til sundhedspersonale i kommunen - e-Dok

Bilag 2: Flowcart- e-Dok

Opdateret den 6. maj 2025.